跟诊林老师三载，肺萎论治深得仲景心法，今整理问答以飨同道。 第一问：肺萎病机，首辨阴阳，如何从六经视角窥其本源？ 学生问：老师，在临床中遇到肺萎患者，往往病程绵长，症状复杂。

您常教导我们“首辨阴阳”，在肺萎辨治中，应如何从六经高度把握其根本病机？ 林佳明老师答：

肺萎一病，确如仲景所言“热在上焦者，因咳为肺萎”，然临床绝非如此简单。

以六经为纲，认为肺萎核心病机为“本气自虚，痰瘀毒结”。 从阴阳总纲看：肺萎本质为虚，然有阴阳之分。

虚寒者，阳气衰微，肺失温煦，津液凝为涎沫，症见吐涎沫、质清稀、形寒肢冷，此属三阴虚寒，尤以太阴、少阴为主。

虚热者，阴液亏耗，虚火灼金，肺叶枯萎，症见咳吐黏稠涎沫、口干咽燥、脉虚数，此属厥阴阴虚，常兼阳明燥化。 从六经病位析：

肺虽居上焦，然与五脏相连。

病在太阴，责之肺脾，脾虚不运，津液停滞，上贮于肺，遂为痰饮，此乃“培土生金”法之理论基础。

病涉少阴，心肾阳虚，鼓动无力，寒饮内停，可见喘促、脉沉细。

病入厥阴，寒热错杂，阴阳之气不相顺接，津液代谢紊乱，痰瘀互结，病势最深。 从升降理论解：肺主宣发肃降，为水之上源。

宣发失常，则津液不布，口鼻干燥；

肃降不及，则气逆咳喘，水道不通。

此乃圆运动之中轴失司，枢机不利。

故治肺萎，不可只见肺脏，需总览六经，洞察阴阳，明辨病位，方能执简驭繁。 曾治一七旬老妪，咳喘六年，痰白清稀，脉沉细无力，舌淡胖大。

此太阴少阴合病，阳虚水饮内停。若见咳止咳，一味清热化痰，必犯虚虚实实之戒。

以甘草干姜汤合真武汤温阳化饮，佐以细辛、五味子开阖肺气，患者服后咳减喘平。

此即首辨阴阳，病位在里属阴寒之证也。 第二问：虚热肺萎，麦门冬汤何以成主方？其滋阴润燥之法度何在？ 学生问：对于虚热肺萎，仲景立麦门冬汤为主方。

请您详解此方方证及用药法度，特别是如何运用《神农本草经》药性理解其配伍精髓。 林佳明老师答：麦门冬汤乃治疗虚热肺萎之经方代表，其证候要点为“大逆上气，咽喉不利”。

此“大逆”非仅指气逆，更寓示虚火挟津液上冲之势；

“咽喉不利”乃阴虚肺燥之关键指征，包括口干、咽燥、音哑、黏痰咯吐不爽。 方证解析：此证病机核心为胃肺津枯，虚火上炎。

胃津亏不能上濡于肺，肺叶失润而萎。

其脉多右寸浮大而虚，舌红少苔。

伴见干咳无痰，或痰黏如丝，咳声清脆，午后颧红，形体消瘦。

此乃厥阴阴虚，兼有阳明燥热之象。 《本经》药性析解： 君药麦冬：《神农本草经》谓其“主心腹结气，胃络脉绝，赢瘦短气”。

此药质润性平，能入胃肺，滋养津液，清解虚火。

临证用量宜大，常从30克起，多可用至84克，以“濡养肺叶，灌溉枯槁”。

臣药半夏：《本经》载半夏“主伤寒寒热，心下坚，下气”。

其性虽温燥，但在大量麦冬制约下，非但不伤阴，反能降逆气、开痰结，使滋而不腻，此乃“润燥互用”之妙。

麦冬与半夏比例常为7:1，此仲景配伍之精义。

佐使人参、粳米、大枣：《本经》言人参“主补五脏”，粳米、大枣培土生金，益气生津。

使甘草调和诸药。全方共奏滋阴降火、培土生金之功。 临证化裁：若阴虚甚者，常合百合地黄汤。百合《本经》“主邪气腹胀心痛”，养阴润肺；

地黄“逐血痹”，滋阴养血。

二药助麦冬增强润燥之力。

若兼癌毒深结，可加虫类药如全蝎、蜈蚣《本经》谓其“熄风攻毒”，搜剔瘀毒，但须配伍滋阴药，攻毒而不伤阴。 曾治一肺癌术后患者，干咳声嘶，咽干如刺，舌绛无苔。

此乃肺胃阴伤，癌毒燥化之典型厥阴证。

予麦门冬汤合百合地黄汤，麦冬用至50克，佐以全蝎、蜈蚣通络攻毒。

14剂后，咽干大减，津液渐复。

此方润燥之功，全在《本经》药性把握与配伍之妙。 第三问：虚寒肺萎，甘草干姜汤与小青龙汤化裁如何把握？

其温阳化饮之关键何在？ 学生问：虚寒肺萎常用甘草干姜汤，但临床多见外邪引动内饮之复杂证候，老师常化裁小青龙汤治之。

请老师讲解虚寒肺萎的辨治要点与方药运用心法。 林佳明老师答：虚寒肺萎，乃阳气衰微，津液不化之证。

仲景云“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下也。

此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”。

此段点明虚寒肺萎核心：

上焦阳虚，下焦不固。 甘草干姜汤方证：此方为温肺复气之基础方。

其证见涎沫清稀、量多、不渴、小便频数。

干姜《本经》“主胸满咳逆上气”，温中逐寒；甘草缓急补中。

二药相合，辛甘化阳，专温肺中寒冷。

然临床单纯此证较少，多兼表邪或水饮。 小青龙汤虚化运用：当虚寒肺萎兼“外邪里饮”时，症见咳喘、痰白清稀、背寒、脉浮紧而沉取无力，则需表里同治。

小青龙汤（麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、五味子、半夏、甘草）外散风寒，内化水饮。

然虚寒之人，不可过汗，故需“虚化”运用： 去麻黄加杏仁：

若患者平素汗多，表虚明显，去麻黄之峻烈，加杏仁降肺平喘。

加附子：若脉沉细、四肢不温，加附子15-20克（先煎），《本经》谓其“主风寒咳逆邪气，破癥坚积聚”，温少阴之阳，助气化。

加石膏：若见烦躁、口干不欲多饮，此寒饮郁而化热，加石膏清郁热，成小青龙加石膏汤法。 《本经》药性运用： 细辛：《本经》“主咳逆，破痰利水道”。

其性辛温，开窍逐饮，与五味子一开一阖，调节气机。

五味子：酸收敛肺，与细辛相伍，散收结合，化饮而不伤正。

茯苓：《本经》“主胸胁逆气，利小便”，渗湿健脾，杜生痰之源。 曾治一肺癌晚期患者，咳喘夜甚，喉中痰鸣，舌淡胖水滑。

此乃寒饮凝肺之太阴少阴证。予小青龙汤去芍药，加蒸附片15克、茯苓30克。

3剂后痰由稀转稠，喘减能卧。

方中附子温肾阳，细辛化寒饮，茯苓利水，共奏温阳化饮之功。

此证若误辨为热证而用寒凉，必致病情恶化。 第四问：外邪里饮致肺萎，射干麻黄汤与厚朴麻黄汤如何鉴别运用？

其宣散渗泄之法如何把握？ 学生问：临床常见外邪引动内饮之肺萎，老师喜用射干麻黄汤或厚朴麻黄汤。

请问二方证如何鉴别？

其治疗思路中“给邪出路”应如何理解？ 林佳明老师答：此二方皆治“外邪里饮”之肺胀咳喘，然病位侧重不同，须细辨之。 射干麻黄汤方证：此方主治“咳而上气，喉中水鸡声”。

病机重点在寒饮郁肺，肺气闭塞。

喉中痰鸣如水鸡声，是寒饮搏击气道之特征。

方中射干《本经》“主咳逆上气”，开结消痰；麻黄宣肺平喘；

生姜、细辛、半夏温化寒饮；

紫菀、款冬花止咳；五味子收敛；

大枣安中。

全方重在宣肺开闭，化饮降逆。 厚朴麻黄汤方证：此方见于《金匮要略》“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”。

其证为外寒里饮，饮郁化热，病位偏于半表半里。

症状除咳喘外，多有胸满、烦躁、口干等郁热之象。

方以厚朴、麻黄宣肺降气；

石膏清郁热；

杏仁、半夏化痰；

干姜、细辛、五味子温化寒饮；

小麦养心除烦。

全方寒温并用，宣散降逆。 二方鉴别要点： 病位：射干麻黄汤证偏于表里同病，寒饮盛；

厚朴麻黄汤证偏于半表半里，寒热错杂。

症状：射干麻黄汤以喉中水鸡声为特征；

厚朴麻黄汤以咳而脉浮、胸满烦躁为要点。

用药：射干麻黄汤无石膏，纯温化；

厚朴麻黄汤有石膏，兼清郁热。 “给邪出路”三焦分消：

治外邪里饮，不可一味止咳，当使邪有去路。 上焦开鬼门：用麻黄、射干、细辛宣肺发汗，使邪从表解。

中焦化痰湿：用半夏、生姜、厚朴健脾化痰，和胃降逆。

下焦洁净府：若兼小便不利，加茯苓、泽漆《本经》谓泽漆“主皮肤热，大腹水气”，利水从小便出。 曾治一肺癌胸水患者，咳喘不能平卧，舌苔白腻浊。

此乃外邪里饮，水饮上逆。

予射干麻黄汤合泽漆汤，加葶苈子30克、土鳖虫10克。

泽漆用至30克，《本经》载其“利水消肿”，专治胸腹水。

患者服后咳喘减，胸水渐消。此即三焦分消，给邪出路之实例。 第五问：肺萎重症见痰瘀毒结，虫类药与扶正药如何配伍？

其攻补分寸如何拿捏？ 学生问：对于肺萎重症，痰、瘀、毒互结，老师常大胆使用虫类药攻邪，同时又重视扶正。请老师讲解此类复杂病证的用药思路与配伍技巧。 林佳明老师答：肺萎迁延不愈，常见正气亏虚，痰瘀毒结之虚实夹杂局面。

此时若纯补则留邪，纯攻则伤正，必须攻补兼施，分寸拿捏至关重要。 虫类药攻邪《本经》释义： 土鳖虫：《本经》谓“主血积癥瘕，破坚”，能搜剔络中瘀血，消癥散结。

用于肺癌见肿块、胸水、舌紫暗者，常用10-15克。

全蝎、蜈蚣：《本经》功能“熄风攻毒”，能通络攻毒，对于癌毒深伏者，有以毒攻毒之效。

但须注意用量，全蝎3-6克，蜈蚣1-2条。

鳖甲：《本经》“主心腹癥瘕坚积”，滋阴软坚，适用于阴虚癥瘕。 扶正药固本要点： 先天之本：少阴阳衰者，用附子、人参温肾纳气。

附子《本经》“破癥坚积聚”，温阳而不忘消癥。

后天之本：太阴脾虚者，用茯苓、干姜、白术健运中焦。

茯苓《本经》“利小便”，健脾渗湿。 攻补配伍技巧： 虫类药配滋阴药：如全蝎、蜈蚣配麦冬、生地，攻毒不伤阴

治一肺癌燥咳患者，以麦门冬汤合止痉散（全蝎、蜈蚣），虫药攻毒，麦冬滋阴，相得益彰。

活血药配益气药：如土鳖虫配黄芪、人参，益气活血，推陈致新。

时刻固护胃气：无论攻补，必加生姜、大枣、甘草护胃，盖“有胃气则生，无胃气则死”。 动态辨证，方随证转：肺萎治疗不可执一方到底，需随证演变调整策略。 初期：外邪里饮为主，用射干麻黄汤宣散。

中期：燥湿相混，用麦门冬汤合苓甘五味姜辛汤润燥化饮。

晚期：阳衰水泛，用真武汤合泽漆汤温阳利水。 曾治一右肺癌伴胸水老者，咳喘脉沉细。吾用泽漆汤合真武汤，泽漆60克利水，附子20克温阳，土鳖虫10克破瘀。

7剂后胸水减半。

此案融温阳、利水、破瘀于一方，功在攻补分寸得当。

虫类药虽猛，但置于大剂温补药中，则攻邪而不伤正。 第六问：肺萎治疗整体策略中，“培土生金”与“扶阳固本”如何贯穿始终？ 学生问：老师治疗肺萎，不仅治肺，更重视“培土生金”与“扶阳固本”。

请问这整体策略在肺萎各阶段应如何具体运用？

其底层逻辑何在？ 林佳明老师答：此问涉及肺萎治疗之大法。

吾之学术思想可概括为“六经为纲，扶阳为本”。

肺萎虽病在肺，然与脾肾密切相关。

先天之本在肾，后天之本在脾，肺萎之成，多因二本动摇。 培土生金法：源于《石室秘录》“治肺之法，正治甚难，当转治以脾”。

脾土健运，则水谷精微上输于肺，肺得濡养而萎自复。具体运用：

选方：参苓白术散为代表。太子参、白术、白扁豆、山药等健脾益气。

曾治一八年咳喘老妪，精神不振，脉沉弦滑，用参苓白术散加减，培土生金而愈。

用药：山药《本经》“补中益气”，健脾润肺；粳米、大枣甘缓补中。

此类药看似平淡，实为生金之基础。

时机：适用于太阴脾虚，见纳差、乏力、便溏者；亦可用于恢复期巩固疗效。 扶阳固本法：肺萎虚寒证，根本在于少阴阳衰。

肾阳为诸阳之本，肾阳不足，则肺失温煦，水饮不化。 选方：真武汤、附子理中汤为代表。

附子《本经》“主风寒咳逆邪气”，温肾壮阳；干姜温中散寒。

用药：附子用量宜谨慎，从小量开始，久煎先煮。

常配生姜、甘草减毒增效。

 时机：适用于少阴阳衰，见形寒肢冷、脉沉微者；或病危阶段回阳救逆。 底层逻辑与圆运动：人体气机如圆运动，肺主宣发肃降，为圆之右降；脾主升清，为圆之中轴；

肾主纳气，为圆之根本。

肺萎则右降不及，圆运动失常。

培土生金是健运中轴，以助四旁；

扶阳固本是稳固根基，以助生长。

二者相辅相成，使圆运动恢复通畅。 治肺萎最终目标非仅消除症状，而是使患者实现“带瘤生存”或临床痊愈，恢复正常生活。

曾治一重症肌无力患者，以补中益气汤合督脉灸，温阳健脾，终获痊愈。

此虽非肺萎，然理法相通，皆重固护两本。 总之，肺萎治疗，需首辨阴阳，六经定位，经方为主，扶阳培土。

用药深谙《本经》药性，如泽漆利水不伤正、附子破癥不离扶阳、麦冬润燥兼清伏火。

临床中通过动态辨治，使正气足而邪气退，方能在疑难重症中彰显经方价值。

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